Приложение № 3 към техническо задание – форма
„Агенти и посредници допълнителна дейност“

Приложение № 9.3 към чл. 6

Искане за вписване на застрахователен агент - физеческо лице

Форма за вписване на физическо лице застрахователен агент (посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност), извършващ посредничество за застраховател от друга държава - членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги във водения от КФН регистър на застрахователните агенти по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор

(имена на ФЛ съгласно документ за самоличност)
Ако е наличен
Ако е налична
(имена на пълномощника съгласно документ за самоличност)

Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА

1. Желая да извършвам посредничество за застраховател от друга държава - членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги като:

и моля също да бъда вписан в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор.

І. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НАВПИСВАНЕТО:

Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за съответното юридическо лице се вписва „няма“.

II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ:

1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):

1.1. Сключил съм договор за застрахователно агентство (договор за посредничество) със застраховател:

Наименование на застрахователя

Държава членка по седалището на застрахователя

Седалище на застрахователя

Адрес на управление на застрахователя

Регистрационен номер на застрахователя

ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)

Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество):

Дата на сключване

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия по разпространение на застрахователни продукти

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.3. Класове застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти:

Клас застраховка

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка (ако е предвидена)

Забележки:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.

2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва като се използват кодовете за класове застраховки съгласно приложение № 6.

Забележка:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване.

2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато няма други лица на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, в клетките се попълва „няма“.

2. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността

2.1 Клиентска сметка (клиентски сметки): *

Отговорността ми е гарантирана посредством:

2.2. Застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ: *
2.3. Декларация на застрахователя по чл. 316, ал. 4 от КЗ *

3. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: *


Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Вид на връзката

0

Забележка:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

2. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и:

  • а) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата на контрол до крайното контролирано предприятие);

  • б) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата на глас пряко или чрез контролирани от него дружества;

  • в) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице.

3. Когато е посочен личен №, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице, съответно по регистрация на юридическото лице.

4. Прилагам следните документи:

4.1. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1 - 4 от КЗ за заявителя

Избери файл

4.2. заверено копие от диплома за завършено средно (или висше) образование и удостоверение за успешно издържан изпит по чл. 317, ал. 2 (или доказателства за придобит професионален опит в областта на застраховането, както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ) за заявителя;

Избери файл

4.3. удостоверение от съответната банка, извършваща дейност в Република България, за всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е приложил този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията);

Избери файл

4.4. договор за задължителна застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Избери файл

4.5. декларация от застрахователя за поемане на пълна отговорност за действията на посредника по чл. 316, ал. 4 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Избери файл

4.6. декларации, удостоверяващи липсата на обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;

Избери файл

4.7. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 3 от искането за вписване по-горе), включително законовите, подзаконовите или административните разпоредби на трета държава, уреждащи дейността на едно или повече физически или юридически лица, с които застрахователният брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефективното упражняване на надзорните функции на КФН или на заместник-председателя, ръководещ управление „Застрахователен надзор“;

Избери файл

4.8. когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 от искането за вписване по-горе) имат пребиваване или регистрация в трети държави - информация за приложимите към тях закони, подзаконови актове и административни разпоредби в трети държави;

Избери файл

4.9. пълномощно, когато искането се подава от пълномощник

Избери файл

Забележки:

1. за български граждани – декларация за липса на осъждания, съответно информация за осъждания, се дава само за осъжданията в държава, различна от Република България;

2. за български граждани, когато се предоставя информация за наложени административни наказания или приложени принудителни административни мерки и същите са отразени в публичен регистър, се посочва само публичният регистър, в който са отразени;

3. когато дипломата за завършено висше образование е издадена в Република България и е регистрирана в публичен регистър, се посочва номер, дата и издател на дипломата за висше образование;

4. по всяка подточка от приложенията към искането се посочва:

  • – избор на опция „Прилагам документ“ – за подаване на приложение като прикачен файл;

  • - избор на опция „Чрез позоваване“ - при позоваване на съществуващи регистри или служебно известна информация; попълва се свободен текст;

  • – избор на опция „Не прилагам“ – когато приложението не се подава;

5. при подаване на заявлението чрез попълване на формуляр на страницата на Комисията описаните приложения се прикачват към формуляра; при подаване на заявлението по електронна поща описаните приложения се прикачват към електронното съобщение;

6. приложенията може да се подават в свободен формат (когато документите съдържат подпис, те могат да се прилагат като сканирани копия на документи, подписани на хартия, или като файлове, подписани с електронен подпис).

Приложение No: 2

Списък с данни за адресите на офисите или клоновете на заявителя и на офисите и клоновете, където ще се извършва дейността по застрахователно посредничество

, ще се извършва на следните адреси на офиси и клонове:

Номер по ред

Населено място

Адрес

Телефонен номер

Адрес на електронна поща (ако е приложимо)

В офиса/клона ще се извършва застрахователно посредничество (да/не)

0

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис.


Апликационната форма може да бъде подадена и на място в дирекция „Деловодство и административно обслужване“ в КФН.