Приложение No 2 към техническо задание –
форма „Застрахователни брокери“

Приложение No:1.1 към чл. 2

Искане за вписване на застрахователен брокер - юридическо лице

Форма за вписване на застрахователен брокер (юридическо лице) във водения от КФН регистър на застрахователните брокери по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор

Фирма на заявителя
(LEI code, ако е наличен)
Ако е наличен
Ако е налична

Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА

Желая представляваното от мен юридическо лице да извършва дейност катозастрахователен брокер и моля същото да бъде вписано в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор

І. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НАВПИСВАНЕТО:

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2
Например: 10.08.2019
Ако има такъв
За акционерните дружества и командитните дружества с акции
(за членове юридически лица: наименование, ЕИК, седалище адрес на управление)

Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за съответното юридическо лице се вписва „няма“.

II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ:

1. Декларации:

1.1. представляваното от мен юридическо лице, членовете на неговите управителнии контролни органи, другите лица, оправомощени да го управляват и представляват, иназначените служители, които непосредствено се предвижда да бъдат заети с дейност позастрахователно посредничество, не извършват дейност като застрахователен агент;

1.2. представляваното от мен дружество (кооперация) не е съдружник, акционер иличлен на управителен орган на юридическо лице, което е застрахователен агент.

2. Членове на управителния орган на представляваното от мен юридическо лице идругите лица, оправомощени да го управляват или представляват, са:

Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Длъжност

Определено да отговаря за и да управлява дейността по разпространение на застрахователни продукти (да/не)

0

Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

2. Подлежат на обявяване: членовете на управителни органи, членовете на контролни органи; прокуристи, търговски пълномощници; други лица, които по силата на закон, устав или друг учредителен акт имат правомощия да управляват или представляват дружеството (лица с представителна власт по силата на пълномощно не подлежат на обявяване).

3. Когато в съответен ред е вписано юридическо лице, следващите редове да се маркират с номер по ред, който е производен от номера на предходния ред (напр. 1.1, 1.2, 1.3 и т.н.), и в тях да се изброят членовете на управителния орган на юридическото лице – член на управителния орган на лицето в по-горния ред.

3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

Длъжност

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.

4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността

Представляваното от мен юридическо лице избира да гарантира изпълнението назадълженията си по чл. 306, ал. 1 от Кодекса за застраховането със:

4.1 Собствени средства *
4.2 Клиентска сметка (клиентски сметки): *

Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията в съответната клетка не е приложима за съответното юридическо лице, се вписва „няма“. Когато се попълва т. 4.2, редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са клиентските сметки, подлежащи на обявяване.

Отговорността на представляваното от мен юридическо лице е гарантирана посредством:

4.3. Застраховка по чл. 305 от КЗ

ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя

Наименование на застрахователя

Номер на полицата

Начална дата на покритието по полицата

Крайна дата на покритието по полицата

Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително.

5. Съдружници/акционери, притежаващи участия от или над 10 на сто в дружеството на заявителя:

Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Размер на участието в проценти

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са съдружниците/акционерите, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“. Когато е посочен личен номер, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице, съответно по регистрация на юридическото лице.

6. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: *


Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Вид на връзката

0

Забележки: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи наобявяване. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и: а) всяко лице, което го контролира (посочват се всички лица по веригата на контрол без лицата,посочени в таблицата по т. 5); б) всяко лице, което пряко или чрез контрол притежава участие от 20 или повече на сто в капитала илиправата на глас на заявителя (посочват се всички лица по веригата на контрол без лицата, посочени втаблицата по т. 5); в) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата наконтрол до крайното контролирано предприятие); г) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата наглас пряко или чрез контролирани от него дружества; д) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице. Когато е посочен личен номер издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид наличния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице,съответно по регистрация на юридическото лице. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.

7. Действителен собственик (действителен бенефициер) на представляваното от мен дружество е:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

8. Заплатил съм такса за разглеждане на документи.

Избери файл

9.1. устав, учредителен акт или дружествен договор (което е относимо, като приложението може да се представи и чрез позоваване на актуалния документ, достъпен в търговския регистър):

Избери файл

9.2. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 3 и 4 от КЗ за заявителя – юридическо лице:

Избери файл

9.3. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1, 2, 3 и 4 от КЗ за:

Избери файл

а) всеки член на управителния орган на заявителя - юридическо лице;

б) всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя -юридическо лице;

в) всеки член на управителен орган на юридическо лице - член на управителния орган на заявителя - юридическо лице, който го представлява в управителния орган на заявителя;

9.4. решение на компетентен орган на заявителя съгласно закона и учредителния акт на заявителя за определяне на едно лице (или повече лица), член на управителен орган на заявителя, или на друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя – да отговаря за и да управлява дейността по разпространение на застрахователни услуги, ако такова решение е прието:

Избери файл

9.5. заверено копие от диплома за завършено висше образование, доказателства за придобит професионален опит в областта на застраховането, както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ:

Избери файл
  • за всяко лице, определено с решението по т. 9.4, когато е представено решение пот. 4;

  • когато не е представено решение по т. 9.4:

  • за всеки член на управителния орган на заявителя;

  • за всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя;

  • за всеки член на управителен орган на юридическо лице – член на управителнияорган на заявителя, който го представлява в управителния орган на заявителя –юридическо лице;

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

9.7. доказателства за притежаване на собствени средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си):

Избери файл

9.8. удостоверение от съответната банка, извършваща дейност в Република България, за всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си):

Избери файл

9.9. договор за задължителна застраховка по чл. 305 от КЗ:

Избери файл

9.10. декларации, удостоверяващи липсата на обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ:

Избери файл

9.11. когато лицата по т. 5 и 6 от искането за регистрация по-горе са с пребиваване или регистрация в трети държави, информация за приложимите към тях закони, подзаконови актове и административни разпоредби в трети държави:

Избери файл

9.12. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 8 и 9 от КЗ (лицата по т. 5 и 6 от искането за регистрация по-горе), включително законовите, подзаконовите или административните разпоредби на трета държава, уреждащи дейността на едно или повече физически или юридически лица, с които застрахователният брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефективното упражняване на надзорните функции на КФН или на заместник-председателя, ръководещ управление „Застрахователен надзор“:

Избери файл

9.13 пълномощно, когато искането се подава от пълномощник:

Избери файл

Забележки:

1. за български граждани – декларация за липса на осъждания, съответно информация за осъждания, се дава само за осъжданията в държава, различна от Република България;

2. за български граждани, когато се предоставя информация за наложени административни наказания или приложени принудителни административни мерки и същите са отразени в публичен регистър, се посочва само публичният регистър, в който са отразени;

3. когато дипломата за завършено висше образование е издадена в Република България и е регистрирана в публичен регистър, се посочва номер, дата и издател на дипломата за висше образование;

4. по всяка подточка от приложенията към искането се посочва:

  • – избор на опция „Прилагам документ“ – за подаване на приложение като прикачен файл;

  • – избор на опция „Чрез позоваване“, при позоваване на съществуващи регистри или служебно известна информация; попълва се свободен текст;

  • – избор на опция „Не прилагам“ – когато приложението не се подава;

5. при подаване на заявлението чрез попълване на формуляр на страницата на Комисията описаните приложения се прикачват към формуляра; при подаване на заявлението по електронна поща описаните приложения се прикачват към електронното съобщение;

6. приложенията може да се подават в свободен формат (когато документите съдържат подпис, те могат да се прилагат като сканирани копия на документи, подписани на хартия, или като файлове, подписани с електронен подпис).

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис. При подаване на искането по електронна поща електронното съобщение също се подписва с квалифициран електронен подпис.

Приложение No: 2

Списък с данни за адресите на офисите или клоновете на заявителя и на офисите и клоновете, където ще се извършва дейността по застрахователно посредничество

, ще се извършва на следните адреси на офиси и клонове:

Номер по ред

Населено място

Адрес

Телефонен номер

Адрес на електронна поща (ако е приложимо)

В офиса/клона ще се извършва застрахователно посредничество (да/не)

0

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис.


Апликационната форма може да бъде подадена и на място в дирекция „Деловодство и административно обслужване“ в КФН.