Приложение No 2 към техническо задание –
форма „Застрахователни брокери“

Приложение No:1.2 към чл. 2

Искане за вписване на застрахователен брокер - едноличен търговец

Форма за вписване на застрахователен брокер (едноличен търговец) във водения от КФН регистър на застрахователните брокери по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор

(имена на физическото лице ЕТ, съгласно документ за самоличност)
(наименование на ЕТ)
Ако е наличен
Ако е налична
(наименование на ЕТ)

Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА

Желая да извършвам дейност като застрахователен брокер и моля да бъда вписан в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за комисията за финансов надзор.

ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЕДНОЛИЧНИЯ ТЪРГОВЕЦ ЗА ЦЕЛИТЕ НА ВПИСВАНЕТО:

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

Забележка: Когато информацията по т. 2 не е приложима, се вписва „няма“.

II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ:

1. Декларации:

1.1. подписаният едноличен търговец, другите лица, оправомощени да управляват и представляват предприятието ми, и назначените служители, които непосредствено се предвижда да бъдат заети с дейност по застрахователно посредничество, не извършват дейност като застрахователен агент;

1.2. не съм съдружник, акционер или член на управителен орган на юридическо лице, което е застрахователен агент.

2. Други лица, оправомощени да управляват или представляват предприятието ми, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Длъжност

0

Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

2. Подлежат на обявяване: прокуристи и търговски пълномощници на едноличния търговец.

3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

Длъжност

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността:

Избирам да гарантирам изпълнението на задълженията си по чл. 306, ал. 1 от Кодекса за застраховането със:

4.1 Собствени средства *
4.2 Клиентска сметка (клиентски сметки): *

Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията в съответната клетка не е приложима за едноличния търговец, се вписва „няма“. Когато се попълва т. 4.2., редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са клиентските сметки, подлежащи на обявяване.

Отговорността на представлявания от мен търговец е гарантирана посредством:

4.3. Застраховка по чл. 305 от КЗ

ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя

Наименование на застрахователя

Номер на полицата

Начална дата на покритието по полицата

Крайна дата на покритието по полицата

Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително.

5. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: *


Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Вид на връзката

0

Забележки:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване.

2. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и:

а) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата на контрол до крайното контролирано предприятие);

б) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата на глас пряко или чрез контролирани от него дружества;

в) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице.

3. Когато е посочен личен номер, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице, съответно по регистрация на юридическото лице.

Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

6. Заплатил съм такса за разглеждане на документи.

Избери файл

7. Прилагам следните документи

7.1. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1 – 4 от КЗ за:

Избери файл

а) заявителя;

б) всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява предприятието на заявителя;

7.2. заверено копие от диплома за завършено висше образование, доказателства за придобит професионален опит в областта на застраховането, както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ:

Избери файл

а) за заявителя едноличен търговец;

б) всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява предприятието на заявителя;

в) за всяко лице на ръководна длъжност в предприятието на заявителя – едноличен търговец, отговорно за извършване на дейностите по разпространение на застрахователни продукти;

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

7.4. доказателства за притежаване на собствени средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си):

Избери файл

7.5. удостоверение от съответната банка, извършваща дейност в Република България, за всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си):

Избери файл

7.6. договор за задължителна застраховка по чл. 305 от КЗ:

Избери файл

7.7. декларации, удостоверяващи липсата на обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ:

Избери файл

7.8. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъка по т. 5 от искането за регистрация по-горе), включително законовите, подзаконовите или административните разпоредби на трета държава, уреждащи дейността на едно или повече физически или юридически лица, с които застрахователният брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефективното упражняване на надзорните функции на КФН или на заместник-председателя, ръководещ управление „Застрахователен надзор“

Избери файл

7.9. когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 от искането за регистрация по-горе) са с пребиваване или регистрация в трети държави, информация за приложимите към тях закони, подзаконови актове и административни разпоредби в трети държави:

Избери файл

Забележки:

1. За български граждани декларация за липса на осъждания, съответно информация за осъждания се дава само за осъжданията в държава различна от Република България.

2. За български граждани, когато се предоставя информация за наложени административни наказания или приложени принудителни административни мерки и същите са отразени в публичен регистър, се посочва само публичният регистър, в който са отразени.

3. Когато дипломата за завършено висше образование е издадена в Република България и е регистрирана в публичен регистър, се посочва номер, дата и издател на дипломата за висше образование.

4. По всяка подточка от приложенията към искането се посочва:

  • – избор на опция „Прилагам документ“ – за подаване на приложение като прикачен файл;

  • – избор на опция „Чрез позоваване“, при позоваване на съществуващи регистри или служебно известна информация; попълва се свободен текст;

  • – избор на опция „Не прилагам“ – когато приложението не се подава;

5. При подаване на заявлението чрез попълване на формуляр на страницата на Комисията описаните приложения се прикачват към формуляра. При подаване на заявлението по електронна поща описаните приложения се прикачват към електронното съобщение.

6. Приложенията може да се подават в свободен формат (когато документите съдържат подпис, те могат да се прилагат като сканирани копия на документи, подписани на хартия, или като файлове, подписани с електронен подпис).

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис. При подаване на искането по електронна поща електронното съобщение също се подписва с квалифициран електронен подпис.

Приложение No: 2

Списък с данни за адресите на офисите или клоновете на заявителя и на офисите и клоновете, където ще се извършва дейността по застрахователно посредничество

, ще се извършва на следните адреси на офиси и клонове:

Номер по ред

Населено място

Адрес

Телефонен номер

Адрес на електронна поща (ако е приложимо)

В офиса/клона ще се извършва застрахователно посредничество (да/не)

0

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис.


Апликационната форма може да бъде подадена и на място в дирекция „Деловодство и административно обслужване“ в КФН.