Приложение № 3 към техническо задание – форма
„Агенти и посредници допълнителна дейност“

Приложение № 9.1 към чл. 6

Искане за вписване на юридическо лице застрахователен агент (посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност), извършващ посредничество за застраховател от друга държава-членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги

FormAgentEntryLegalEntityAccent

Фирма на заявителя
(LEI code, ако е наличен)
Ако е наличен
Ако е налична

Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА

1. Желая представляваното от мен юридическо лице да извършва посредничество за застраховател от друга държава-членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги като:

и моля същото да бъде вписано в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор.

І. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НАВПИСВАНЕТО:

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2
Например: 10.08.2019
Ако има такъв
За акционерните дружества и командитните дружества с акции
(за членове юридически лица: наименование, ЕИК, седалище адрес на управление)

Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за съответното юридическо лице се вписва „няма“.

II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ:

1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):

1.1. Представляваното от мен юридическо лице е сключило договор за застрахователно агентство (договор за посредничество) със застраховател:

Наименование на застрахователя

Държава членка по седалището на застрахователя

Седалище на застрахователя

Адрес на управление на застрахователя

Регистрационен номер на застрахователя

ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)

Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество):

Дата на сключване

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия по разпространение на застрахователни продукти

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.3. Класове застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти:

Клас застраховка

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка (ако е предвидена)

Забележки:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.

2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва, като се използват кодовете за класове застраховки съгласно Приложение № 6.

2. Членове на управителния орган на представляваното от мен юридическо лице и другите лица, оправомощени да го управляват или представляват, са:

Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Длъжност

Определено да отговаря за и да управлява дейността по разпространение на застрахователни продукти

0

Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

2. Подлежат на обявяване: членовете на управителни органи, членовете на контролни органи; прокуристи, търговски пълномощници; други лица, които по силата на закон, устав или друг учредителен акт имат правомощия да управляват или представляват дружеството (лица с представителна власт по силата на пълномощно не подлежат на обявяване).

3. Когато в съответен ред е вписано юридическо лице, следващите редове да се маркират с номер по ред, който е производен от номера на предходния ред (напр. 1.1, 1.2, 1.3 и т.н.), и в тях да се изброят членовете на управителния орган на юридическото лице – член на управителния орган на лицето в по-горния ред.

3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

Длъжност

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.

4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността

Представляваното от мен юридическо лице избира да гарантира изпълнението назадълженията си по чл. 316, ал. 1 от Кодекса за застраховането със:

Собствени средства *
4.2 Клиентска сметка (клиентски сметки): *

Отговорността на представляваното от мен юридическо лице е гарантирана посредством:

4.3. Застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ: *
4.4. Декларация на застрахователя по чл. 316, ал. 4 от КЗ *

5. Съдружници/акционери, притежаващи участия от или над 10 на сто в дружеството на заявителя:

Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Размер на участието в проценти

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са съдружниците/акционерите, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“. Когато е посочен личен номер, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице, съответно по регистрация на юридическото лице.

6. Лица, които са в тесни връзки със заявителя:


Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Вид на връзката

0

Забележки: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи наобявяване. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и: а) всяко лице, което го контролира (посочват се всички лица по веригата на контрол без лицата,посочени в таблицата по т. 5); б) всяко лице, което пряко или чрез контрол притежава участие от 20 или повече на сто в капитала илиправата на глас на заявителя (посочват се всички лица по веригата на контрол без лицата, посочени втаблицата по т. 5); в) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата наконтрол до крайното контролирано предприятие); г) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата наглас пряко или чрез контролирани от него дружества; д) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице. Когато е посочен личен номер издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид наличния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице,съответно по регистрация на юридическото лице. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.

7. Действителен собственик (действителен бенефициер) на представляваното от мен дружество е:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

0

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

8. Заплатил съм такса за разглеждане на документи.

Select file

8.1. устав, учредителен акт или дружествен договор (което е относимо, като приложението може да се представи и чрез позоваване на актуалния документ, достъпен в търговския регистър):

Select file

8.2. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 3 и 4 от КЗ за заявителя - юридическо лице;

Select file

8.3. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1, 2, 3 и 4 от КЗ за:

Select file

а) всеки член на управителния орган на заявителя - юридическо лице;

б) всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя -юридическо лице;

в) всеки член на управителен орган на юридическо лице - член на управителния орган на заявителя - юридическо лице, който го представлява в управителния орган на заявителя;

8.4. решение на компетентен орган на заявителя съгласно закона и учредителния акт на заявителя за определяне на едно лице (или повече лица), член на управителен орган на заявителя или на друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя - да отговаря за и да управлява дейността по разпространение на застрахователни услуги, ако такова решение е прието;

Select file

8.5. заверено копие от диплома за завършено средно (или висше) образование и удостоверение за успешно издържан изпит по чл. 317, ал. 2 (или доказателства за придобит професионален опит в областта на застраховането, както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ

Select file

а) за всяко лице, определено с решението по т. 8.4, когато е представено решение по т. 4; б) когато не е представено решение по т. 8.4 аа) за всеки член на управителния орган на заявителя; бб) за всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява заявителя; 7/20 вв) за всеки член на управителен орган на юридическо лице - член на управителния орган на заявителя, който го представлява в управителния орган на заявителя юридическо лице;

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

8.7. доказателства за притежаване на собствени средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си);

Select file

8.8. удостоверение от съответната банка, извършваща дейност в Република България, за всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си);

Select file

8.9. договор за задължителна застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Select file

8.10. декларация от застрахователя за поемане на пълна отговорност за действията на посредника по чл. 316, ал.4 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Select file

8.11. декларации, удостоверяващи липсата на обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;

Select file

8.12. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 8 и 9 от КЗ (лицата по списъците по т.5 и 6 от искането за вписване по-горе), включително законовите, подзаконовите илиадминистративните разпоредби на трета държава, уреждащи дейността на едно или повече физически или юридически лица, с които застрахователният брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефективното упражняване на надзорните функции на КФН или на заместник- председателя, ръководещ управление „Застрахователен надзор“;

Select file

8.13 когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 8 и 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 и 6 от искането за вписване по-горе) имат пребиваване или регистрация в трети държави, информация за приложимите към тях закони, подзаконови актове и административни разпоредби в трети държави;

Select file

8.14. Пълномощно, когато искането се подава от пълномощник.

Select file

Забележки:

1. за български граждани – декларация за липса на осъждания, съответно информация за осъждания, се дава само за осъжданията в държава, различна от Република България;

2. за български граждани, когато се предоставя информация за наложени административни наказания или приложени принудителни административни мерки и същите са отразени в публичен регистър, се посочва само публичният регистър, в който са отразени;

3. когато дипломата за завършено висше образование е издадена в Република България и е регистрирана в публичен регистър, се посочва номер, дата и издател на дипломата за висше образование;

4. по всяка подточка от приложенията към искането се посочва:

  • – избор на опция „Прилагам документ“ – за подаване на приложение като прикачен файл;

  • – избор на опция „Чрез позоваване“, при позоваване на съществуващи регистри или служебно известна информация; попълва се свободен текст;

  • – избор на опция „Не прилагам“ – когато приложението не се подава;

5. при подаване на заявлението чрез попълване на формуляр на страницата на Комисията описаните приложения се прикачват към формуляра; при подаване на заявлението по електронна поща описаните приложения се прикачват към електронното съобщение;

6. приложенията може да се подават в свободен формат (когато документите съдържат подпис, те могат да се прилагат като сканирани копия на документи, подписани на хартия, или като файлове, подписани с електронен подпис).

Приложение No: 2

Списък с данни за адресите на офисите или клоновете на заявителя и на офисите и клоновете, където ще се извършва дейността по застрахователно посредничество

, ще се извършва на следните адреси на офиси и клонове:

Номер по ред

Населено място

Адрес

Телефонен номер

Адрес на електронна поща (ако е приложимо)

В офиса/клона ще се извършва застрахователно посредничество (да/не)

0

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис.


The application form can be submitted to the "Record Keeping and Administrative Services" Directorate at FSC