Приложение № 3 към техническо задание – форма
„Агенти и посредници допълнителна дейност“

Приложение № 9.2 към чл. 6

Искане за вписване на едноличен търговец застрахователен агент (посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност), извършващ посредничество за застраховател от друга държава - членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги

FormAgentEntrySoleTraderAccent

(имена на физическото лице ЕТ съгласно документ за самоличност)
(наименование на ЕТ)
Ако е наличен
Ако е налична
(наименование на ЕТ)

Забележки: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА

1. Желая да извършвам посредничество за застраховател от друга държава - членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне на услуги като:

и моля същото да бъде вписано в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор.

І. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НАВПИСВАНЕТО:

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за съответното юридическо лице се вписва „няма“.

II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ:

1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):

1.1. Сключил съм договор за застрахователно агентство (договор за посредничество) със застраховател:

Наименование на застрахователя

Държава членка по седалището на застрахователя

Седалище на застрахователя

Адрес на управление на застрахователя

Регистрационен номер на застрахователя

ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)

Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество):

Дата на сключване

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия по разпространение на застрахователни продукти

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)

Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

1.3. Класове застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпространение на застрахователни продукти:

Клас застраховка

Начална дата, от която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка

Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да посредничи по класа застраховка (ако е предвидена)

Забележки:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.

2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва като се използват кодовете за класове застраховки съгласно приложение № 6.

2. Другите лица, оправомощени да управляват или представляват предприятието ми, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

Длъжност

0

Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

2. Подлежат на обявяване: прокуристи и търговски пълномощници на едноличния търговец;

3. Когато няма други оправомощени лица, в клетките се попълва „няма“.

3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, са:

Номер по ред

Имена съгласно документ за самоличност

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ)

Длъжност

0

Забележка:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване.

2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато няма други лица на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение на застрахователни продукти, в клетките се попълва „няма“.

4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността

Избирам да гарантирам изпълнението на задълженията си по чл. 316, ал. 5 от Кодекса за застраховането със:

Собствени средства *
Клиентска сметка (клиентски сметки): *

Отговорността ми като едноличен търговец е гарантирана посредством:

4.3. Застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ: *
4.4. Декларация на застрахователя по чл. 316, ал. 4 от КЗ *

5. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: *


Номер по ред

Имена/наименование съгласно документ за самоличност/регистрация

Юридическо лице (да/не)

Личен номер

Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК)

Вид на връзката

0

Забележка:

1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не e приложима, се вписва „няма“.

2. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и:

  • а) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата на контрол до крайното контролирано предприятие);

  • б) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата на глас пряко или чрез контролирани от него дружества;

  • в) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице.

3. Когато е посочен личен №, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото лице, съответно по регистрация на юридическото лице.

Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.

6. Прилагам следните документи

6.1. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1 - 4 от КЗ за:

Select file

а) заявителя;

б) всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява предприятието на заявителя;

6.2. заверено копие от диплома за завършено средно (или висше) образование и удостоверение за успешно издържан изпит по чл. 317, ал. 2 (или доказателства за придобит професионален опит в областта на застраховането, както и за преминато обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или декларация за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, т. 2 от КЗ):

Select file

а) за заявителя едноличен търговец;

б) за всяко друго лице, оправомощено да управлява или представлява предприятието на заявителя;

в) за всяко лице на ръководна длъжност в предприятието на заявителя едноличен търговец, отговорно за извършване на дейностите по разпространение на застрахователни продукти;

Съгласно Приложение No:2
Към приложение No2

6.4. доказателства за притежаване на собствени средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си);

Select file

6.5. удостоверение от съответната банка, извършваща дейност в Република България, за всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е избрал този начин за гарантиране на изпълнението на задълженията си);

Select file

6.6. договор за задължителна застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Select file

6.7. декларация от застрахователя за поемане на пълна отговорност за действията на посредника по чл. 316, ал. 4 от КЗ (когато е приложим този способ за гарантиране отговорността на заявителя);

Select file

6.8. декларации, удостоверяващи липсата на обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;

Select file

6.9. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 от искането за вписване по-горе), включително законовите, подзаконовите или административните разпоредби на трета държава, уреждащи дейността на едно или повече физически или юридически лица, с които застрахователният брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефективното упражняване на надзорните функции на КФН или на заместник-председателя, ръководещ управление „Застрахователен надзор“;

Select file

6.10. когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 от искането за вписване по-горе) имат пребиваване или регистрация в трети държави, информация за приложимите към тях закони, подзаконови актове и административни разпоредби в трети държави;

Select file

6.11. пълномощно, когато искането се подава от пълномощник.

Select file

Забележки:

1. за български граждани – декларация за липса на осъждания, съответно информация за осъждания, се дава само за осъжданията в държава, различна от Република България;

2. за български граждани, когато се предоставя информация за наложени административни наказания или приложени принудителни административни мерки и същите са отразени в публичен регистър, се посочва само публичният регистър, в който са отразени;

3. когато дипломата за завършено висше образование е издадена в Република България и е регистрирана в публичен регистър, се посочва номер, дата и издател на дипломата за висше образование;

4. по всяка подточка от приложенията към искането се посочва:

  • – избор на опция „Прилагам документ“ – за подаване на приложение като прикачен файл;

  • - избор на опция „Чрез позоваване“ - при позоваване на съществуващи регистри или служебно известна информация; попълва се свободен текст;

  • – избор на опция „Не прилагам“ – когато приложението не се подава;

5. при подаване на заявлението чрез попълване на формуляр на страницата на Комисията описаните приложения се прикачват към формуляра; при подаване на заявлението по електронна поща описаните приложения се прикачват към електронното съобщение;

6. приложенията може да се подават в свободен формат (когато документите съдържат подпис, те могат да се прилагат като сканирани копия на документи, подписани на хартия, или като файлове, подписани с електронен подпис).

Приложение No: 2

Списък с данни за адресите на офисите или клоновете на заявителя и на офисите и клоновете, където ще се извършва дейността по застрахователно посредничество

, ще се извършва на следните адреси на офиси и клонове:

Номер по ред

Населено място

Адрес

Телефонен номер

Адрес на електронна поща (ако е приложимо)

В офиса/клона ще се извършва застрахователно посредничество (да/не)

0

Забележка: При подаване на искането по електронен път името на представляващия се попълва и документът се подписва с квалифициран електронен подпис.


The application form can be submitted to the "Record Keeping and Administrative Services" Directorate at FSC